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Questionnaire d’information personnel et de santé

Destiné à la pratique d’activité de plongée subaquatique.
Merci de bien vouloir remplir ce questionnaire au préalable de votre plongée.

Information personnelles

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Personne à prévenir en cas d'urgence

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Votre séjour sur le bel atoll de Tikehau

Où logez vous ?
Où logez vous ?
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Selon l'éloignement nous venons vous récupérer gratuitement en voiture ou bateau.
Vigilance un délai de 12H doit être respecté entre votre dernière plongée et votre vol de départ ! Mais vous pouvez plonger immédiatement en arrivant

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LA PLONGEE ET VOUS

Quel est votre niveau de certification ? *
Quel est votre niveau de certification ?
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Quand remonte la dernière fois que vous avez plongé ? (approximativement)
Quand remonte la dernière fois que vous avez plongé ? (approximativement)
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Êtes-vous déjà entièrement équipé ? *
Êtes-vous déjà entièrement équipé ?
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Si vous avez votre propre BCD, veuillez le préciser, et si vous avez votre propre régulateur, veuillez préciser DIN ou ETRIER
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Information de santé

S'assurer de plonger en toute sécurité
Depuis votre certificat de non contre-indication aux activités subaquatiques ou au cours des 12 derniers mois:

Veuillez répondre aux questions ci dessous en cochant la case correspondante . Si vous n’êtes pas sûr cochez OUI.
Avez vous ressentis une douleur dans la poitrine, palpitation, essoufflement inhabituel, ou un malaise à l'effort ? *
Avez vous ressentis une douleur dans la poitrine, palpitation, essoufflement inhabituel, ou un malaise à l'effort ?
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Un membre de votre famille est il subitement décédé d’une cause cardiaque inexpliquée? *
Un membre de votre famille est il subitement décédé d’une cause cardiaque inexpliquée?
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Avez vous présenté un épisode de respiration sifflante ou de perte de connaissance ? *
Avez vous présenté un épisode de respiration sifflante ou de perte de connaissance ?
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Avez vous eu un accident de plongée de désaturation? et/ou réalisé des séances de caisson hyperbare suite de cet incident ? *
Avez vous eu un accident de plongée de désaturation? et/ou réalisé des séances de caisson hyperbare suite de cet incident ?
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Avez vous des douleurs ou troubles osseux, musculaires ou articulaires? *
Avez vous des douleurs ou troubles osseux, musculaires ou articulaires?
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Avez vous repris la plongée après un arrêt de plus de 4 semaines pour raison médicale sans avoir consulté un médecin ? *
Avez vous repris la plongée après un arrêt de plus de 4 semaines pour raison médicale sans avoir consulté un médecin ?
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Avez vous été opéré cette année (cardiologie, neurologie, pneumologie) ? *
Avez vous été opéré cette année (cardiologie, neurologie, pneumologie) ?
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Suivez-vous depuis peu un nouveau traitement régulier sur prescription médicale (hors contraception) ? *
Suivez-vous depuis peu un nouveau traitement régulier sur prescription médicale (hors contraception) ?
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Avez vous des antécédents ou problèmes médicaux susceptibles de présenter des contres indications à la pratique de la plongée ? *
Avez vous des antécédents ou problèmes médicaux susceptibles de présenter des contres indications à la pratique de la plongée ?
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Conduite à tenir:
  • Si vous avez répondu une fois OUI : Vous devez consulter un médecin et récupérer un CACI (Certificat médical d’Absence à la Contre Indication à la pratique des activités subaquatiques) afin de pouvoir pratiquer la plongée en toute sécurité.
  • Si vous avez répondu NON à toutes les questions: Vous pouvez pratiquer la plongée en présentant la déclaration d’aptitude à la plongée subaquatique ci après :
Je certifie l'exactitude des données saisis, et me déclare après avoir rempli l'auto questionnaire, apte à la pratique de la plongée subaquatique. *
Je certifie l'exactitude des données saisis, et me déclare après avoir rempli l'auto questionnaire, apte à la pratique de la plongée subaquatique.
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Parent ou tuteur le cas échéant , je certifie l'excatitude des données saisis pour mon enfant, et déclare après avoir rempli l'auto questionnaire, qu'il est apte à la pratique de la plongée subaquatique.
Parent ou tuteur le cas échéant , je certifie l'excatitude des données saisis pour mon enfant, et déclare après avoir rempli l'auto questionnaire, qu'il est apte à la pratique de la plongée subaquatique.
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Autorisation droit à l’image (il est possible que nous vous filmions sous l’eau) *
Autorisation droit à l’image (il est possible que nous vous filmions sous l’eau)
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